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Aviation Fueling Form

"*" señala los campos obligatorios

1. Nombre / Name

2. Nombre de los aeropuertos y otros lugares donde el solicitante opera y dónde se aplicará la cobertura / Name of airports and other locations where the applicant operates and where coverage is to apply

3. Límite de responsabilidad requerido / Limit of liability required

4. ¿Cuál de las siguientes actividades realiza el solicitante? / Which of the following does the applicant do?

Compra de combustible / Purchase fuel
Refinar combustible / Refine fuel
Aviones de reabastecimiento de combustible / Refuel aircraft
Suministro de lubricantes / Supply lubricants
Almacenar combustible / Store fuel

5. ¿Cuántos años lleva el solicitante en este negocio? / How many years has the applicant been in this business?

6. ¿Cuál es la facturación de la aviación en los últimos 12 meses? / What is the aviation turnover for the last 12 months?

7. Proporcionar nombres de clientes y tipos de aeronaves manejadas / Provide names of customers and types of aircraft handled

8. Proporcione los galones/litros reales de los últimos 12 meses y los galones/litros estimados para los próximos 12 meses para las siguientes actividades. Muestre el porcentaje que se encuentra en los EE. UU. o se suministra a ellos: / Provide the actual gallonage/litreage for the last 12 months and the estimated gallonage/litreage for the next 12 months for the following activities. Show the percentage that is in, or supplied to, the U.S.:

Compra de combustible / Purchase fuel
Últimos 12 meses / Last 12 months
% del cual está en o se suministra a los EE. UU. / % of which is in or supplied to the U.S.
Estimado para los próximos 12 meses / Estimated for next 12 months
% del cual está en o se suministra a los EE. UU. / % of which is in or supplied to the U.S.
Refinar combustible / Refine fuel
Últimos 12 meses / Last 12 months
% del cual está en o se suministra a los EE. UU. / % of which is in or supplied to the U.S.
Estimado para los próximos 12 meses / Estimated for next 12 months
% del cual está en o se suministra a los EE. UU. / % of which is in or supplied to the U.S.
Aviones de reabastecimiento de combustible / Refuel aircraft
Últimos 12 meses / Last 12 months
% del cual está en o se suministra a los EE. UU. / % of which is in or supplied to the U.S.
Estimado para los próximos 12 meses / Estimated for next 12 months
% del cual está en o se suministra a los EE. UU. / % of which is in or supplied to the U.S.
Almacenar combustible / Store fuel
Últimos 12 meses / Last 12 months
% del cual está en o se suministra a los EE. UU. / % of which is in or supplied to the U.S.
Estimado para los próximos 12 meses / Estimated for next 12 months
% del cual está en o se suministra a los EE. UU. / % of which is in or supplied to the U.S.
Total
Últimos 12 meses / Last 12 months
% del cual está en o se suministra a los EE. UU. / % of which is in or supplied to the U.S.
Estimado para los próximos 12 meses / Estimated for next 12 months
% del cual está en o se suministra a los EE. UU. / % of which is in or supplied to the U.S.

9. ¿El repostaje lo realiza el solicitante? / Is refuelling carried out by the applicant?

¿El repostaje lo realiza el solicitante? / Is refuelling carried out by the applicant?

10. Describa los programas de garantía de calidad vigentes tanto para el refinado como para el reabastecimiento de combustible, incluidos los controles realizados durante el proceso de refinado: / Describe the quality assurance programs in place for both refining and refuelling, including checks undertaken during the refining process:

¿Se utilizan los mismos equipos para la fabricación de todo tipo de combustible? / Is the same equipment used for the manufacture of all types of fuel?
¿El solicitante realiza capacitación periódica de los empleados? / Does the applicant undertake recurrent training of employees?
¿Existe un manual de procedimientos? / Is there a procedures manual?

11. ¿Tiene el solicitante algún contrato con distribuidores? / Does the applicant have any contracts with dealers?

¿Tiene el solicitante algún contrato con distribuidores? / Does the applicant have any contracts with dealers?
¿Se otorga al solicitante una exoneración total de responsabilidad e indemnización? / Is a full hold harmless and indemnity given to the applicant?

12. Si ha estado asegurado anteriormente, proporcione detalles de cualquier reclamación pagada y pendiente en los últimos cinco años o, si no ha estado asegurado anteriormente, proporcione detalles de cualquier incidente que pueda haber dado lugar a una reclamación: / If previously insured, give details of any paid and outstanding claims over the last five years or if not previously insured, please provide details of any incidents which may have given rise to a claim:

13. ¿Alguna compañía de seguros o asegurador en relación con cualquier seguro de responsabilidad de aviación alguna vez: / Has any insurance company or underwriter in connection with any aviation liability insurance ever:

¿Rechazó la propuesta del solicitante? / Declined the applicant's proposal?
¿Se negó a renovar la póliza del solicitante? / Refused to renew the applicant's policy?
¿Canceló la póliza del solicitante? / Cancelled the applicant's policy?
¿Requirió un aumento de prima o impuso alguna condición especial en algún momento? / Required an increased premium or imposed any special conditions at any time?

Ver la Protección de datos / See the Data Protection

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