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Deductible or Excess Insurance Form

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DATOS SOLICITANTE / APPLICANT'S INFORMATION

Dirección / Address

DATOS DE LA AERONAVE / AIRCRAFT DETAILS

Por favor, seleccione el tipo de aeronave / Please select the type of aircraft:

DD slash MM slash YYYY
Uso de la aeronave / Aircraft Utilization
Franquicia que desea asegurar / Desired Deductible
DD slash MM slash YYYY

HISTÓRICO DE SINIESTRALIDAD / CLAIMS HISTORY

En caso afirmativo, por favor indique fechas, circunstancias e importes / If yes, please indicate dates, circumstances, and amounts.

Ver la Protección de datos / See the Data Protection